Afecțiunea ischemică legată de fibrilația atrială cauzează declinul cognitiv
Fibrilația atrială este asociata cu un risc de accident vascular cerebral ischemic de patru până la cinci ori și cel puțin 15% din toate accidentele vasculare cerebrale sunt legate de fibrilația atrială. Faptul că stroke ischemice poate provoca declinul cognitiv este larg acceptat și o parte din conceptul etiologic al demenței "post-accident vascular cerebral" și "vascular". Dementa nou-debut a fost raportată la până la 33% din toți pacienții cu accident vascular cerebral în decurs de 5 ani. În plus față de accident vascular cerebral ischemic manifestat (așa-numitul "manifest"), așa-numitele accidente clinice "silențioase" sau "ascunse" contribuie la declinul cognitiv. Infarctul tainic al creierului este comun în populația generală (7-28% poate fi găsit la 28-90% dintre pacienții cu AF. Mai mult, AF a fost semnificativ asociat cu infarctul silențios al creierului în șase studii de cohortă sau serii de cazuri, cu rapoarte de șanse (ORs) cuprinse între 2,2 și 7,2.
Fibrilația atrială poate cauza disfuncție cognitivă independentă de accidentul vascular cerebral ischemic
Mai multe studii prospective și două meta-analizeau indicat un risc crescut de demență la pacienții cu AF independent de accident vascular cerebral ischemic. Din păcate, în majoritatea studiilor care investighează asocierea AF și declinul cognitiv sau demența, nu a fost efectuată nicio imagistică a creierului pentru a estima impactul potențial al accidentelor clinice "silențioase". Cu toate acestea, demonstrând un rol potențial al hipoperfuziei cerebrale, inflamației cronice, precum și a disfuncției endoteliale în demență și mecanisme similare pot fi implicate în declinul cognitiv asociat fibrilația atrială.
O altă probă provine dintr-un studiu de control al cazurilor din Germania, postulând că AF modifică funcția cognitivă independentă de accident vascular cerebral. [34] Autorii au evaluat funcția de memorie (adică utilizând o baterie detaliată de testare pentru funcția cognitivă) și volumele măsurate ale hipocampului (prin RMN) la pacienții fără AVC cu (n = 87) sau fără fibrilație atrială (n = 446). Pacienții AF incluși în acest studiu au fost relativ tineri (vârsta medie de 60 de ani). Prezența AF a fost asociată în mod independent cu performanța slabă în învățare și memorie, precum și cu funcțiile de atenție și execuție. În plus, au fost găsite volume mai mici de hipocampus la pacienții cu fibrilația atrială. Oarecum surprinzător, autorii au presupus că atrofia hipocampală se poate referi la microembolism într-o fază incipientă care ar putea afecta întregul țesut cerebral. Cu toate acestea, în opinia noastră, această ipoteză poate fi contestată deoarece RMN cerebral nu a demonstrat hiperintensiunile temporale ale materiei albe la acești pacienți.
Inflamația sistemică legată de fibrilația atrială
Două studii de ansamblu cuprinzătoare ale studiilor disponibile privind controlul cazurilor și studiile prospective de cohortă rezumă mecanismele potențiale care leagă inițierea și perpetuarea fibrilația atrială la inflamația sistemică mediată de CRP, interleukina IL-2, IL-6 și IL-8, factorul de necroză tumorală -alpha (TNF-α) sau proteină mono-chemoattractantă-1 [61,62] printre altele. Mai mult, există dovezi în creștere că AF în sine induce eliberarea CRP și a citokinelor inflamatorii, ceea ce duce la activarea trombocitelor. După cum sa arătat în seria de cazuri incluzând pacienții AF care au suferit ablația cateterului atrial stâng, [63,64] nivelurile foarte sensibile ale CRP (hs-CRP) și nivelele IL-6 au fost reduse după restabilirea ritmului sinusal. În plus, AF induce, de asemenea, disfuncție endotelială și este asociată cu o activitate de coagulare crescută, așa cum este indicat de nivelele mai ridicate de D-dimer, fibrinogen, fragmentul 1 și 2 de protrombină, factorul-trombocite 4, tromboglobulina și factorul von Willebrand.
Inflamația cronică indusă de fibrilația atrială poate determina declinul cognitiv prin funcționarea defectuoasă a reglementării cerebrovasculare, care a fost legată de demența vasculară și de Alzheimer.Într-un studiu de cohortă de 370 pacienți cu fibrilația atrială non-valvulara permanenta sau nepermanenta, valoarea inițială a TNF - valorile sanguine au fost un predictor semnificativ al accidentului vascular cerebral ischemic în timpul unei urmăriri de 3 ani. Studiul pe animale pe calea de semnalizare a sphingosin-1-fosfatului (S1P) a scos recent mai multă lumină asupra relației potențiale dintre inflamație și demență: semnalarea S1P a apărut ca o cale importantă cu efecte vasoconstrictive asupra arterelor cerebrale. Factorii care modulează activitatea sphingozin kinazei 1 (Sphk 1) - elementul central al acestei căi - modifică răspunsul miogenic în celulele musculare netede și, la rândul său, poate contribui la hipoperfuzia critică a creierului. TNF-a este un bine- care a fosforilat sfingozina la sfingosin-1-fosfat (SP1) si a devenit un semn distinctiv al bolii cerebrovasculare si cardiovasculare. Efectele pro-constrictive ale S1P sunt mediate prin receptorul S1P2, care activează RhoA / Rho-kinaza și în cele din urmă inhibă fosfataza lanțului ușor de miozină, ceea ce duce la o sensibilitate mai mare la calciul intracelular. Într-un model animal, aplicarea etanerceptului antagonist al TNF-a a indus o reversiune a vasoconstricției cerebrale mediate de TNF-a / sphingozină-1-fosfat. Deși această constatare poate indica potențiale noi ținte de tratament, aceste date sunt încă fără confirmarea din studii prospective mari la om.
Tratamentul de prevenire a fibrilația atrială sau de accident vascular cerebral în cazul pacienților cu afecțiuni anterioare împiedică declinul cognitiv?
ANTICOAGULAREA
Eficacitatea anticoagulării orale reduce povara accidentelor embolice legate de fibrilația atrială la pacienții cu factori de risc suplimentar ai accidentului vascular cerebral și este recomandată cu fermitate de orientările actuale. Prin urmare, este plauzibil să presupunem că anticoagularea eficientă a pacienților cu AF trebuie, de asemenea, să conducă la funcția cognitivă conservată. În sprijinul acestei noțiuni, sa demonstrat că un timp redus în intervalul terapeutic la pacienții AF tratați cu warfarină a crescut semnificativ riscul de demență incidentă. În plus, comparația pacienților cu FA care tratați cu warfarină și a pacienților tratați cu non-AF tratați cu warfarină a arătat că pacienții cu AF au prezentat un risc mai mare de demență decât pacienții tratați cu warfarină din alte motive subliniind în continuare impactul AF asupra cogniției independent de accident vascular cerebral mai multe detalii. Cu toate acestea, până în prezent nu există dovezi convingătoare prospective că o anticoagulare orală eficientă poate preveni demența la pacienții cu AF [82] și sunt necesare studii ample cu o perioadă mai lungă de urmărire pentru a clarifica impactul anticoagulării asupra cunoașterii, așa cum este descris mai jos.
Controlul RITMULUI
Investigarea ulterioară a investigării Fibrilației atriale a procesului de gestionare a ritmului (AFFIRM) a fost cel mai mare studiu randomizat care a comparat rata vs strategia de control al ritmului. În timp ce obiectivul primar al AFFIRM a fost negativ, o substudiu incluzând 245 pacienți cu AF nu a prezentat nicio diferență în ceea ce privește scorurile MMSE în timpul unei urmări medii de 3,5 ani. Cele mai bune dovezi disponibile privind ablația cateterului atrial din stânga provin din studiul prospectiv de fibrilație atrial Intermountain, un studiu de caz-control bazat pe o bază de date de îngrijire a sănătății. După ce au fost incluși 16848 de pacienți fără antecedente de AF, 4212 pacienți cu AF simptomatic care au suferit ablația cateterului atrial la stânga și 16848 pacienți cu AF non-ablated, acest studiu epidemiologic este capabil să raporteze asociații, dar nu poate stabili cauzalitatea. Într-o perioadă de 3 ani, AD a fost raportată la 0,2% dintre pacienții AF care au suferit ablația cateterului atrial stâng, comparativ cu 0,9% dintre pacienții cu AF non-ablați și 0,5% dintre pacienții fara fibrilația atrială(p <0,001). Alte forme de demență a incidenței au apărut la 0,4% dintre pacienții cu ablație AF, comparativ cu 1,9% dintre pacienții cu AF non-ablați și 0,7% dintre pacienții non-AF (p <0,001). Demența a fost diagnosticată de neurologi în conformitate cu ICD-9. Din păcate, ratele de anticoagulare și terapia individualizată nu au fost raportate. În prezent, este în curs de desfășurare un studiu amplu randomizat, care investighează beneficiul potențial al controlului ritmului precoce la pacienții cu AF. Tratamentul precoce al fibrilației atriale pentru studiul de prevenire a accidentului vascular cerebral (EAST) a inclus și randomizat 2745 de pacienți cu AF în terapia controlului ritmului, bazată pe medicamente antiaritmice și ablația cateterului sau îngrijirea obișnuită în conformitate cu orientările Societății Europene de Cardiologie (ESC) din 2010. Funcția cognitivă după 24 de luni de urmărire este un obiectiv secundar al EAST, care va fi probabil raportat la începutul anului 2019.
Medicamente ANTIINFLAMATORII
Deoarece căile inflamatorii au fost implicate ca mecanisme care duc la declinul cognitiv la pacienții cu fibrilația atrială, este tentant să se speculeze dacă medicamentele antiinflamatorii sau statinele pot păstra funcția cognitivă la acești pacienți. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că până în prezent nu s-au efectuat studii specifice la pacienții cu fibrilația atrială pentru a testa această ipoteză. Prin urmare, trebuie să deducem din studiile efectuate la pacienții cu risc vascular ridicat.
Statinele au proprietăți antiinflamatorii cunoscute. Într-un substudiu al studiului privind colesterolul și evenimentele recurente (CARE) randomizând 4150 pacienți 1:1 cu placebo sau 40 mg pravastatină pe zi, o creștere semnificativă a nivelurilor CRP în grupul placebo a fost detectată după o perioadă de urmărire de 5 ani. [86] O analiză retrospectivă a bazei de date privind cercetările în domeniul asigurărilor sociale de sănătate, incluzând mai mult de 51 000 de pacienți cu afecțiuni taiwaneze și 200 000 de controale fără demență, a demonstrat recent o asociere a tratamentului cu statine cu un risc redus pentru demența nevaginală [HR 0,83 (95% CI 0,80-0,86 )] în timpul unei urmăriri de 10 ani.
Acest efect protector al statinelor nu a fost evident specific fibrilația atrială, deoarece analizele colectate din opt studii non-randomizate [88-96], incluzând mai mult de 23 400 de pacienți tratați cu statină non-AF, au raportat un HR de 0,71 (CI 95% 0,61-0,82 ) pentru demență în timpul unei urmăriri de 3 până la 24 de ani. [97] Spre deosebire de aceasta, în studiile HPS și PROSPER nu a fost observat un efect "antidemintiv" al statinelor, evaluând pacienții non-AF în vârstă de 70 de ani sau mai mult, randomizați fie la 40 mg simvastatină (HPS), fie la pravastatină 40 mg (PROSPER) pe zi sau placebo în timpul unei urmăriri de 5 ani.
Un alt obiectiv potențial de tratament ar putea fi neurotoxicitatea mediată de TNF-a. Aplicarea perispinsă a etanerceptului la peste 600 de pacienți cu accident vascular cerebral a avut ca rezultat o îmbunătățire semnificativă a funcției cognitive și psihologice / comportamentale, conform unei analize grafice retrospective. [99] Cu toate acestea, studiul are mai multe deficiențe metodologice, iar rezultatele trebuie confirmate într-un cadru controlat.
Procese de examinare AF în desfășurare focalizate pe Cognition
Apariția anticoagulantelor orale orale (NOACs) non-vitamine K și utilizarea lor în creștere în practica clinică va ajuta, probabil, la o mai mare ușurință asupra impactului anticoagulării orale asupra funcției cognitive la pacienții cu AF. Comparând rivaroxabanul cu acidul acetilsalicilic la pacienții AF cu risc scăzut de accident vascular cerebral, studiul prospectiv, randomizat, dublu-orb, randomizat, randomizat al anticoagulării pentru a preveni AVC ischemic și afectarea neurocognitivă în fibrilația atrială (BRAIN-AF) are un efect secundar asupra cunoașterii . Mai mult, obiectivul primar al studiului privind deprecierea cognitivă asociată cu prevenția fibrilației atriale (GIRAF), care a comparat dabigatranul cu warfarina, este funcția cognitivă pe o perioadă de 2 ani. Pe lângă studiul EAST menționat anterior [83], obiectivul primar al studiului de caz-control al deprecierii cognitive în ablația cateterului fibrilație atrială (DIAL-F) în tratamentul anti-aritmic de droguri - se concentrează pe controlul ritmului și declinul cognitiv. Mai mult, studiul observațional SWISS-AF de observație cuprinde testarea neuropsihologică la pacienții cu AF care au suferit imagistică repetată a creierului.
Implicații pentru viitor
Studiile longitudinale pe termen lung sunt necesare pentru a aborda fără echivoc impactul AF asupra cunoașterii (spre deosebire de alte comorbidități concomitente și factori de risc). În mod mai detaliat, mecanismele dependente de fluxul umoral sau de sânge prin care AF pot contribui la declinul cognitiv ar trebui să fie descifrate. În plus, studiile de tratament cu AF mari ar trebui să se concentreze asupra cunoașterii și a demenței ca un efect final independent. Studiile viitoare ar trebui să clarifice în continuare dacă evaluarea în serie a funcției cardiace și a ritmului cardiac poate fi benefică la subiecții cu insuficiență cognitivă. Indiferent dacă amiloidoza atrială izolată nu numai că sporește riscul AF [100], dar este și legată de depozitele de amiloid observate în demența Alzheime, este nevoie de investigații suplimentare.
Concluzii
Fibrilația atrială și demența sunt ambele boli frecvente, cu impact socioeconomic substanțial asupra societății în curs de îmbătrânire. În ciuda factorilor de risc cardiovascular care se suprapun, dovezile în creștere din studiile prospective susțin ipoteza că Fibrilația atrială este un factor de risc independent pentru declinul cognitiv și demența, inclusiv AD. Potențialii mecanisme de afecțiune ale demenței asociate cu fibrilația atrialăsunt, evident, accidente vasculare cerebrale (crize clinice vizibile sau silențioase) și inflamații sistemice. Indiferent dacă hipoperfuzia cronică a creierului este relevantă pentru dezvoltarea rămășițelor neincluse în Alzheimer, în special atunci când se ia în considerare efectul preventiv al medicamentelor antihipertensive. Procesele randomizate bine concepute, însoțite de o evaluare cognitivă standardizată, sunt urgent necesare pentru identificarea opțiunilor de tratament (noi) pentru a preveni declinul cognitiv la pacienții cu fibrilație atrială.
 | Daniel GaneaMedic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro |
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu.
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:
