Cel mai bine aflăm despre beneficiile asocierii preductal la tratamentul cu beta-blocante al pacienţilor cu angină pectorală stabilă şi disfuncţia ventriculului stâng aflăm chiar de la pacieți. Daca un tratament nu funcționează, pacientul nu-l va mai lua multă vreme.
Disfuncţia ventriculului stâng: o comorbiditate cu risc crescut, frecventă în bolile coronariene.
Insuficienţa cardiacă cronică este o patologie din ce în ce mai frecventă, atât în ceea ce priveşte incidenţa, cât şi prevalenţa. Interesant este că, deşi au fost făcute progrese medicale semnificative în ultimii 10 ani, rata de respitalizare la 30 zile de la spitalizarea iniţială datorată insuficienţei cardiace pare să fie în creştere, iar prognosticul rămâne, în continuare, severe Insuficienţa cardiacă şi disfuncţia ventriculului stâng reprezintă o asociere cu implicaţii costisitoare, fatale şi debilitante. Funcţia ventriculului stâng este cel mai important factor de prognostic, chiar şi în cazul pacienţilor cu angină pectorală stabilă.2
Disfuncţia ventriculului stâng (DVS) este un stadiu timpuriu al insuficienţei cardiace, dar poate fi considerata „Cenuşăreasa" insuficienţei cardiace... De multe ori pacienţii sunt diagnosticaţi tardiv în momentul când DVS devine insuficienţă cardiacă acută; managementul terapeutic nu este, de cele mai multe ori, optima!, iar prognosticul poate fi greşit evaluat, atât de pacient, cât şi de medicul său.
Un procent semnificativ de pacienţi cu DVS asimptomatică nu au fost evaluaţi niciodată prin măsurarea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng, pe parcursul spitalizării post infarct miocardic, iar neadaptarea tratamentului la această nevoie este o practică uzuală la acest grup de pacienţi, De aceea, ar fi crucială o evaluare sistematică a DVS la pacienţii cu boli cardiace ischemice, pentru a reduce impactul negativ al insuficienţei cardiace cronice asupra calităţii vieţii, respitalizărilor şi decesului.3 Mai mult decât atât, pacienţii cu boală coronariană semnificativă sunt clasificaţi ca pacienţi cu anomalii structurale cardiace sau cu remodelare cardiacă, care (încă) nu au dezvoltat simptome de insuficienţă cardiacă (sau stadiu B, conform clasificării American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)). Lipsa semnelor clinice se datorează unor motive variate. Printre acestea, faptul că în momentul în care pacienţii sunt consultaţi după un eveniment coronarian acut, ei sunt spitalizaţi, iar în aceste condiţii nu efectuează la fel de multă activitate fizică precum în mod cotidian, ceea ce duce la sub-estimarea simptomatologiei de către medici, în timp ce pacienţii sunt îngrijoraţi din cauza evenimentului coronarian suferit.
Managementul DVS la pacienţii cu angină pectorală stabilă şi protecţia celulelor miocardice
Avem la dispoziţie două abordări complementare. Prima abordare se concentrează pe faza acută a infarctului miocardic şi scopul său este de a redeschide arterele coronare, pentru a restabili fluxul de oxigen la nivelul celulelor miocardice. Pentru a obţine acest lucru, există diferite opţiuni terapeutice:
- Angioplastie sau tromboliză de urgenţă, ambele proceduri având capacitatea de a reduce rata de mortalitate în faza acută a infarctului miocardic.
- Medicamente cu efect vasodilatator, precum antagoniştii de calciu sau nitraţii.
- Medicamente care reduc necesarul de oxigen, precum betablocante, ivabradina.
în mod diferit, cea de-a doua abordare se concentrează mai mult asupra metabolismului miocardic.
- Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei şi antagoniştii de receptor mineralocorticoid, care acţionează asupra remodelării cardiace.
- Preductal MR, care ameliorează metabolismul miocardic.
Combinarea acestor două abordări poate ameliora prognosticul funcţional şi clinic al pacienţilor. Tratamentul tip „ABCDE" (acid acetilsalicilic - betablocante - medicamente care reduc nivelul colesterolului - dietă/ managementul diabetului zaharat - exerciţii fizice) rămâne prima linie de tratament, dar o parte dintre pacienţi pot rămâne simptomatici, cu angină şi pot evolua spre insuficienţă cardiacă. De aceea, toate abordările posibile ar trebui optimizate.
La pacienţii ischemici cu insuficienţă cardiacă, sinteza ATP este foarte scăzută, de aceea survine insuficienţa energetică şi mecanică a cordului. Trimetazidina creşte disponibilul energetic cardiac. Această creştere este reflectată de creşterea raportului PCr/ATP, care este un indicator de prognostic în ischemia miocardică. Datorită modului său specific de acţiune, Preductal acţionează complementar terapiei cu betablocante şi celei tip „ABCDE”. Impactul tratamentului cu trimetazidina a fost confirmat în ceea ce priveşte:
- Ameliorarea simptomelor: atât comparativ cu betablocantele, cât şi în asociere cu acestea.4'6
- Ameliorarea parametrilor testului de stres, în asociere cu betablocante, la pacienţi care rămâneau simptomatici, deşi primeau tratament optimal de primă linie.78
La pacienţii cu infarct miocardic acut, registrul KAMIR (Korean Acute Myocardial Infarction Registry) a arătat că pacienţii trataţi cu Trimetazidina au un risc mai mic de evenimente cardiace majore, deces şi respitalizare.9
Din ce în ce mai multe dovezi sugerează că abordarea metabolică poate fi utilă în menţinerea funcţiei ventriculului stâng, în continuum-ul bolii cardiace ischemice. într-un studiu longitudinal, în care au fost evaluaţi pacienţi cu boală cardiacă ischemică, Di Napoli et al, prin comparaţie cu rezultatele obţinute în grupul de pacienţi cărora li s-a administrat placebo, au dovedit că fracţia de ejecţie a ventriculului stâng este semnificativ crescută după 6 luni de tratament, la pacienţii din grupul tratat cu Preductal® MR, iar acest beneficiu este menţinut pe termen lung.10 Mai mult decât atât, Gao et al au arătat că Trimetazidina poate ameliora simptomele clinice, remodelarea de la nivelul ventriculului stâng şi poate reduce mortalitatea de orice cauză.11 Aceasta este o informaţie extrem de importantă, datorită impactului DVS asupra prognosticului la pacienţii cu boală cardiacă ischemică.
Aceste date sunt promiţătoare, iar cele mai recente Ghiduri pentru managementul bolii coronariene stabile ale Societăţii Europene de Cardiologie menţionează Trimetazidina pentru ameliorarea simptomatologiei, ca a doua linie de tratament, dar încă este nevoie de un studiu de amploare, randomizat, pentru a demonstra efectul său la pacienţi cu DVS datorată bolii cardiace ischemice, înainte de a schimba practica uzuală.
Cu câţiva ani în urmă, Neubauer12 şi-a intitulat articolul său despre mecanismele insuficienţei cardiace „Insuficienţa cardiacă - un motor fără combustibil”. Poate acum este momentul să ne concentrăm nu numai la nivelul arterelor coronare, dar şi asupra miocardului, pentru a îmbunătăţi managementul bolii cardiace ischemice.
În 2011 Agenția Europeană a Medicamentului a atenționat asupra revizuirii indicațiilor administrării Trimetazidinei. Mai multe detalii in acest articol.
...
 | Daniel GaneaMedic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro |
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu.
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:
