Vol. 20, nr.7 - 15 iulie 2021
Prof. Denis Clement, EFESC
Redactor-șef, E-Journal of Cardiology Practice
La mulți pacienți cu boli cardiovasculare, prezența bolii arteriale periferice (PAD) rămâne nedetectată. Acesta este un păcat, deoarece multe studii bine controlate au indicat faptul că acești pacienți prezintă un risc cardiovascular total crescut puternic. Acest risc se datorează în mare măsură bolilor vasculare coronariene sau cerebrale. Astfel, palparea pulsurilor la nivelul extremităților inferioare poate ajuta la detectarea bolilor coronariene sau cerebrovasculare.
Introducere
Medicina cardiovasculară sa concentrat întotdeauna pe estimarea riscului de apariție a complicațiilor care pun viața în pericol. În mod remarcabil, în acest sens, boala vasculară periferică a fost în mare parte uitată sau subestimată. Boala venoasă periferică are ca rezultat frecvent mai atrăgătoare, deoarece provoacă mai multe simptome și are aspecte mai vizibile (de exemplu, modificări ale pielii). În schimb, partea arterială a circulației la nivelul membrelor a fost uitată de mulți ani; acest lucru este surprinzător, având în vedere faptul că diagnosticul bolii arteriale periferice (PAD) în multe cazuri este destul de ușor pe baza instrumentelor clinice simple și a tehnologiei neinvazive.
De ce PAD a scăpat de atenția medicilor?
Există o serie de motive care pot explica această lipsă de interes: mulți pacienți cu PAD nu prezintă simptome sau semne atipice sau semne; în consecință, atenția clinicianului nu a fost concentrată pe detectarea bolilor arteriale și, prin urmare, riscul legat de PAD a fost subestimat. Primii douăzeci de ani ai actualului mileniu au cunoscut schimbări fundamentale în acest sens. Vom evidenția o serie de aspecte vechi și noi în mai multe articole din jurnalul electronic în următoarele săptămâni și luni. Ne vom concentra în esență asupra bolilor arteriale la nivelul extremităților inferioare (LEAD) în faza cronică a evoluției sale.
Exemple de subiecte viitoare sunt: riscul accidentelor coronariene și cerebrale la pacienții cu PAD, mijloacele de prevenire a acestor accidente prin diagnosticarea precoce și prevenirea formării trombului la nivelul membrelor și în alte părți ale corpului, efectele surprinzător de pozitive ale antrenamentului fizic asupra simptomelor , noile mijloace pentru tratamentul intervențional, cum ar fi tehnicile de balon / stenting și îndepărtarea cheagurilor; toate acestea, fără a uita accentul pus pe diagnosticul precoce care poate apărea dintr-un examen clinic simplu la fiecare pacient cardiac cu ajutorul, dacă este necesar, a unor teste simple neinvazive. Mai mult, alte componente ale sistemului vascular și-au dovedit rolul important, de exemplu, circulația retiniană și circulația cutanată în degete și degetele de la picioare.
Care este prevalența PAD în populație?
PAD nu este în niciun caz o afecțiune clinică rară. Conform vechiului chestionar Rose, prevalența la bărbații sub 50 de ani este de 1,5%, între 50 și 70 crește la 5-10% și peste 70 ajunge până la 70% [1]. În acest sens, ar trebui efectuate noi studii clinice ale populației, dar se poate aștepta ca prevalența să fie mai mare utilizând instrumentele clinice actuale [2].
Medicii au postulat adesea că PAD este apanajul neplăcut al bărbaților la vârste mai înaintate; cu toate acestea, realitatea ne-a învățat că este cu siguranță observată și la pacienții de sex feminin, deși la o prevalență mai mică sub vârsta de 70 de ani, dar la aproape aceeași prevalență peste această vârstă [2]. De asemenea, la vârsta superioară, prezentarea clinică la femei este nu numai atipică, ci adesea mai severă.
Cauze și risc de PAD
Ateroscleroza este de departe principala cauză a PAD. Este, de asemenea, un marker important pentru prezența aterosclerozei în general. Într-adevăr, simptomele ar putea proveni din ischemie periferică, dar adesea sunt rezultatul aterosclerozei în alte părți ale corpului, cum ar fi în teritoriile coronare sau cerebrale. Acest lucru a conferit PAD o importanță clinică destul de diferită, deoarece, pe lângă simptomele provenite din ischemia locală, întregul tablou la mulți pacienți este dominat de evenimente în zonele coronare și / sau cerebrale. Găsirea PAD ar trebui să-l oblige pe clinician să investigheze arterele coronare și cerebrale. Acesta a fost principalul mesaj al documentului CoCaLIS prezentat pentru prima dată la reuniunea mondială a Uniunii Internaționale de Angiologie [3].
Factori de risc
În ceea ce privește orice boală aterosclerotică, factorii de risc joacă un rol dominant atât ca cauză a bolii, cât și ca ținte în gestionarea acesteia. De regulă, o creștere a tuturor factorilor de risc majori este prezentă la pacienții cu PAD. Am menționat deja mai sus relația dintre vârstă, sex și PAD. Hipertensiunea, în special hipertensiunea sistolică, este asociată cu o creștere de două până la trei ori a riscului de claudicație intermitentă [4]. Diabetul zaharat este foarte răspândit în PAD, în special în cazurile mai avansate care prezintă ischemie cutanată. Fumatul și hiperlipidemia sunt foarte răspândite; clinicienii știu bine că există o relație clară între nivelul abuzului de nicotină și severitatea claudicației intermitente. Au fost descriși în mod regulat factori de risc noi, iar rolul parametrilor inflamatori crește în mod clar [5].
Controlul factorilor de risc joacă un rol dominant în managementul medical al pacienților cu PAD; un astfel de tratament nu este esențial diferit de controlul oricărei alte boli aterosclerotice. Din păcate, acest domeniu de tratament este foarte adesea neglijat la mulți pacienți cu PAD. Acest mesaj trebuie subliniat ca un prim pas esențial în gestionarea pacienților cu PAD [6].
Diagnosticul PAD la extremitățile inferioare (LEAD)
În lucrările viitoare din jurnalul electronic, valoarea multor instrumente disponibile în prezent pentru diagnosticarea LEAD va fi discutată în detaliu. Chiar și cu numeroasele instrumente tehnice și inovații dezvoltate în ultimii ani, examenul clinic este, așa cum s-a menționat anterior, foarte informativ ca prim pas în diagnostic. Palparea atentă a pulsurilor arteriale și auscultarea vânătăilor arteriale pot fi primul mijloc de detectare a prezenței LEAD și în evaluarea severității stenozei arteriale sau a ocluziei. Predarea și instruirea studenților la medicină ar trebui să se concentreze mai mult spre acest aspect pentru a obține un nivel mai bun de expertiză în acest domeniu. Examenul clinic poate fi întărit semnificativ prin măsurarea indicelui brahial al gleznei (ABI). Din nou, acest lucru va fi explicat în continuare într-unul din lucrările viitoare.Merită menționat faptul că există o relație semnificativă între indicele ABI și rata evenimentelor cardiovasculare.
Clasificarea clinică a PAD la extremitățile inferioare (LEAD)
Există două clasificări majore ale LEAD: cea mai veche, dezvoltată de Fontaine acum câțiva ani, este încă utilizată în mod obișnuit în Europa; în SUA, o clasificare mai detaliată și recentă a fost descrisă de Rutherford [6].
Stadiul I cuprinde toți pacienții fără simptome sau atipice. În majoritatea părților lumii, acesta este cel mai mare grup.
Stadiul II reprezintă pacienții cu claudicație intermitentă. Fontaine împarte acest grup în claudicație „non-invalidantă” (clasa IIa) și claudicație invalidantă (clasa IIb); Rutherford împarte acest grup în trei grupuri, și anume „claudicație ușoară, moderată și severă”.
Stadiul III indică pacienții cu dureri ischemice de repaus.
Stadiul IV indică pacienții cu ulcerații sau gangrenă. În clasificarea Rutherford, această clasă este împărțită în pacienți cu pierderi minore de țesut și cei cu pierderi majore. Acești pacienți experimentează în mod regulat consecințele ischemiei foarte pronunțate la părțile distale ale extremităților, care este frecvent asociată cu diabetul.
Trebuie menționat faptul că simptomele pot varia considerabil de la pacient la pacient. În plus, la fiecare pacient poate exista o variație substanțială a simptomelor de la o zi la alta, precum și în timpul și după tratament. Mulți alți factori, cum ar fi starea generală a pacientului, nivelul tensiunii arteriale și abuzul de nicotină interferează semnificativ în prezentarea clinică.
Concluzii și mesaje de acasă
Pacienții cu boală arterială periferică (PAD), în special atunci când sunt localizați la nivelul extremităților inferioare (LEAD), prezintă un risc cardiovascular total care în mare parte nu este detectat și subestimat. La mulți pacienți, chiar dacă riscul este prezent, simptomele sunt atipice sau chiar absente. Prin urmare, la toți pacienții cardiaci, pentru depistarea precoce a PAD, pulsurile la extremitățile inferioare ar trebui palpate ca o chestiune de rutină.
Măsurarea indicelui presiunii brahiale a gleznei este foarte utilă atât pentru diagnostic cât și pentru urmărire.
La toți pacienții, indiferent de prezentarea clinică, ar trebui acordată o atenție susținută cu atenție corectării riscului cardiovascular crescut total.
Referințe
- De Buyzere ML, Clement DL. Tratamentul hipertensiunii arteriale în boala arterială periferică. Prog Cardiovasc Dis. 2008; 50: 238-63.
- Duprez D. Istoricul natural și evoluția bolii arteriale obstructive periferice. Int Angiol . 1992; 11: 165-8.
- Clement DL, Boccalon H, Dormandy J, Durand-Zaleski I, Fowkes G, Brown T. O abordare clinică a managementului pacientului cu boală arterială coronariană (Co) și / a carotidei (Ca) care prezintă ischemie a membrelor (Lis ). Int Angiol. 2000; 19: 97-125.
- Farkas K, Jarai Z, Kolossvary E, Ludanyi A, Clement DL, Kiss I. Prevalența ridicată a bolii arteriale periferice la pacienții hipertensivi: Evaluarea indicelui glezne-brahial în programul de screening hipertensiv din Ungaria. J Hypertens. 2012; 30: 1526-32.
- Criqui MH, Ho LA, Denenberg JO, Ridker PM, Wassel CL, McDermott MM. Biomarkeri la pacienții cu afecțiuni arteriale periferice și mortalitatea pe termen scurt și mai lung. J Vasc Surg . 2010; 52: 85-90.
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelinck MEL, Björk M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M , Röther J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desormais I; Grupul de documente științifice ESC. 2017 Ghiduri pentru diagnosticul și tratamentul bolilor arteriale periferice, în colaborare cu Societatea Europeană pentru Chirurgie Vasculară (ESVS): Document care acoperă boala aterosclerotică a carotidelor extracraniene și a arterelor vertebrale, mezenterice, renale, ale extremităților superioare și inferioare Avizat de: Organizația Europeană a AVC (ESO) Grupul de lucru pentru diagnosticul și tratamentul bolilor arteriale periferice al Societății Europene de Cardiologie (ESC) și al Societății Europene de Chirurgie Vasculară (ESVS). Eur Heart J. 2018; 39: 763-816.
 | Daniel GaneaMedic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro |
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu.
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:
