Studiul ASSERT 2: FiA subclinica deosebit de frecventa, risc AVC inca nedeterminat

Dr Daniel Ganea
Primul grafic e nornal, asa ar trebui sa arate, iar al doilea este neregulat din cauza FiA

Studiul ASSERT 2 arata o prevalenta semnificativa a fibrilatiei atriale (FiA) subclinice (asimptomatice). Acest lucru este foarte important avand in vedere riscul crescut al pacientilor cu FiA de a face stroke (AVC - accident vascular cerebral), care prin pareze si tulburari neurologice are un impact major asupra calitatii vietii si costului ingrijirilor medicale. O treime din pacientii mai in varsta fara simptome de fibrilație atrială cu un risc crescut de accident vascular cerebral (un scor mare CHA2DS2-Vasc) și cu risc crescut de FiA (un atriu stâng mărit) au avut episoade scurte de FiA detectate cu un monitor cardiac implantabil (ICM) într-o perioadă de 1 an, în noul studiu ASSERT 2. Niciunul dintre pacienti nu a avut concomitent un stimulator cardiac (pacemaker) sau defibrilator cardioverter implantabil (ICD). Mai mult de atat, aproximativ jumatate dintre acesti pacienti mai in varsta fara niciun simptom de FiA au avut deja un accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu (AIT), trombembolism pulmonar sau embolie sistemică, ceea ce sugerează că FiA clinică nu întotdeauna precede imediat un accident vascular cerebral ischemic.  
Dr. Jeff Healey (Universitatea McMaster, Hamilton, ON) a prezentat aceste constatări in Prevalence of Sub-Clinical Atrial Fibrillation Using an Implantable Cardiac Monitor in Patients with Cardiovascular Risk Factors (ASSERT 2) trial intr-o sesiune la American Heart Association 2016 Scientific Sessions. "Avem o singură piesa din puzzle, știm cât de multe FiA subclinice există la persoanele de peste 65 de ani cu factori de risc de accident vascular cerebral ridicați și cu dilatație atrială", a declarat el revistei de specialitate Heartwire editată de Medscape. "Pe de cealaltă parte trebuie să știm cât de eficiente vor fi anticoagulantele, principalul tratament de managementului FiA, în reducerea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu FiA subclinice. Două studii mari investighează acest lucru la pacientii cu stimulatoare cardiace (sa ICD):  Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes (NOAH) trial condus de Dr Paulus Kirchof (University of Birmingham Centre for Cardiovascular Sciences, UK) și Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation (ARTESIA) trial condus de Dr Healey. "Eficiența screeningului și tratării pacientilor cu FiA subclinice care nu au stimulatoare cardiace va depinde în mare măsură de succesul anticoagulării în aceste studii, care sunt de așteptat să prezinte rezultate în următorii 3 ani", a spus el.

Pacienții mai în vârstă,  fără stimulator cardiac sau ICD au risc ridicat accident vascular cerebral

Tahicardia atrială subclinică a fost frecventă la pacienții fără simptome FiA la care s-au implantat un stimulator cardiac sau ICD capabil și de monitorizare, în  Asymptomatic AF and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the AF Reduction Atrial Pacing Trial (ASSERT) trial, relatează  Dr Healey pentru Heartwire. În acest studiu de 3 luni, pacienții cu vârsta de 65 de ani si peste, cu hipertensiune arterială, 10% dintre pacienți au avut tahiaritmii atriale subclinice (episoade de frecvență cardiacă > 190 de bătăi pe minut), cu o durată mai mare de 6 minute, iar acest lucru a fost asociat cu un risc crescut de 2.5 ori mai mare de a avea un accident vascular cerebral sau embolie sistemică în următorii 2,5 ani. Studiul ASSERT 2 a fost proiectat pentru a determina incidenta FiA cu durata de cel puțin 5 minute, la pacienții fără simptome de FiA si fara un stimulator cardiac sau ICD. Studiul a înrolat pacienti din clinici de cardiologie sau neurologie, din 26 de site-uri din Canada și Olanda. Pacienții au avut de obicei dureri în piept, sincope, sau insuficiență cardiacă, au fost evaluați înainte de o intervenție chirurgicală cardiacă sau o angiogramă, sau a avut un accident vascular cerebral. Participanții ASSERT 2 trebuiau să fie 65 de ani sau mai în vârstă și cu un scor CHA2DS2-Vasc> 2 sau apnee obstructivă de somn documentată, sau un indice de masăa corporalăa (IMC)> 30. In plus, să aibă dilatație a atriului stâng (volum atriu stâng >58 ml sau cu diametru >4,4 cm), sau peptid natriuretic (NT-proBNP) >290 pg/ml. Un total de 256 de pacienți au avut implantat monitorul Confirm DM2100 (St Jude Medical) și au fost urmăriți timp de 9 până la 18 luni (cu o perioadă medie de urmărire de 16 luni). Participanții au avut o vârstă medie de 74 de ani, iar 34% au fost de sex feminin. Ei au avut un scor mediu CHA2DS2-Vasc mare, de 4.1.  Aproape de trei sferturi (73%) au avut hipertensiune arteriala, un sfert au avut diabet zaharat de tip 2 și 9% au avut insuficienta cardiaca. Ei au avut un IMC mediu de 29, iar 11% au prezentat apnee în somn documentată. Aproximativ jumatate (48%) au avut un accident vascular cerebral înainte, AIT sau embolie spontană. Aproape toți pacienții (90%) au prezentat un atriu stâng mărit la momentul inițial. In medie, volumul atrial stâng al participanților a fost de 77 ml și NT-proBNP a fost de 417 pg/ml. FiA subclinice cu durata de cel puțin 5 minute au fost detectate la 34% dintre pacienți într-un an. Având un volum atrial stâng de cel puțin 73,5 ml vs mai mică decât acest lucru a fost asociat cu aproape de doua ori riscul de a avea o durată de AF subclinice> 5 minute într-un an (rata de risc 1,85; 95% CI 1.13-3.03; P = 0,015) Cu toate acestea, un AVC, AIT sau embolie spontană nu indică o probabilitate mai mare de a avea FiA subclinice (P = 0,32)

Ce aduce nou studiul ASSERT 2 ?

Incidența FiA subclinice în ASSERT 2 se încadrează într-un interval de 12% până la 55%, care a mai fost raportat în studii cu diverse categorii de pacienți având implantate diferite dispozitive (stimulator cardiac, ICD, monitor) și folosind diverse măsurători pentru FiA subclinice (Dr. NA Mark III Estes, Universitatea Tufts Scoala de Medicina, Boston, MA). Acest studiu acoperă câteva pete albe majore în cunoașterea prevalenței si morbidității FiA, deoarece acum aflăm că FiA este mult mai frecventă la pacienții cu sau fără accident vascular cerebral în antecedente. Mai mult decât atât, ASSERT 2 infirmă supoziția că FiA detectată la pacienți cu ocazia apariției unui AVC ar fi cauza acestui accident vascular cerebral. "Cred că cel mai important lucru de reținut este că [la persoanele în vârstă]  incidenta și relația temporală cu FiA nu par să fie asociate cu incidența accidentelor vasculare cerebrale" remarcă Dr. Gordon F. Tomaselli (Universitatea Johns Hopkins, Baltimore, MD) într-un comentariu la Heartwire. "De fapt, la persoanele în vârstă, se pare că există altceva intrinsec, poate în patul vascular, care îi predispune la a dezvolta un accident vascular cerebral." Tomaselli, Estes si Healey sunt de acord că numai acest studiu nu ne poate spune valoarea screening-ului pentru FiA subclinice și tratării acestor pacienți cu anticoagulante orale pentru a preveni un accident vascular cerebral. "Trebuie să implantăm monitoare la toată lumea de peste 65 de ani pentru a detecta FiA subclinice? E prematur să afirmăm.", a spus Dr Estes. "Una dintre piesele mari care lipsesc din puzzle, în timp ce așteptăm rezultatele studiilor NOAH și ARTESIA este,"Care este valoarea tratarea acestor pacienți cu FiA subclinică (o subformă foarte distinctî de FiA)? ". Se speră că aceste două studii clinice vor clarifica acest lucru în următorii 3 ani. "Cred că ne apropiem de momentul în care practica se va schimba, având aceste date disponibile." (Dr Tomaselli). Aceste studii "ar putea duce la o manieră mai empirică de a utiliza anticoagulantele la persoanele in varsta cu factori de risc pentru FiA... Și bineînțeles urmează să ne dăm seama dacă screening-ul este eficient și din punct de vedere al costului." Aproximativ jumătate din pacienții cu diametre mari ale atriului stâng au dezvoltat FiA într-un an "ceea ce susține indicația de screening - considerând că avem o anticoagulare eficientă)" a subliniat Dr Healey. Compania americană Medtronic care produce pacemakere și aparate implantabile de monitorizare cardiacă a sponsorizat studiul Incidence of AF in High Risk Patients (REVEAL-AF) (așteptat să publice rezultatele în primăvara anului viitor) și Studiul Graz din Austria cu privire la riscul de fibrilatie atriala (GRAF-AF) urmărind pacienți fără dilatație atrială stângă, "astfel încât acestea ne vor da câteva date complementare cu privire la FiA subclinică la persoanele cu atriu de dimensiuni normale", a adăugat el. ASSERT 2 este sponsorizat de Institutul de Cercetare a Sanatatii Populației și este realizat în colaborare cu spitalul St Jude Medical si Institutul Canadian de cercetare în Sanatate. Dr Healey este consultant pentru Medtronic si Servier, are granturi de cercetare de la Boehringer Ingelheim, Bayer, Bristol-Meyers Squibb, Medtronic, Boston Scientific, si St Jude Medical, a primit de la Boston Scientific onorariul, Pfizer și Bayer și a fost martor expert pentru Bayer. Dr Estes și Dr Tomaselli nu au relații financiare relevante.   (20 November 2016, Heartwire by Medscape)

 

                  Daniel Ganea

             Medic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro

Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. 

Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:





"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"


Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate articolele medicale)