Pentru prima data in aproape un deceniu, Colegiul American de Cardiologie (ACC) si American Heart Association (AHA) au lansat un nou set de masuri de performanta si calitate pentru infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) și fara supradenivelare de segment ST (NSTEMI) [1].
A existat o nevoie urgenta de a actualiza masurile din 2008 pentru a reflecta epoca actuala si noile standarde de ingrijire pentru tratarea pacientilor cu MI, a scris in comunicatul de presa Dr. Hani Jneid (Baylor Colegiul de Medicina, Michael DeBakey VA Medical Center, Houston, TX) trimis Medscape Cardiology.
El a menționat că au apărut mai multe studii clinice care sprijină utilizarea de noi terapii și strategii terapeutice de la ultima actualizare care a avut loc in 2008, precum și aparitia de noi ghiduri AHA / ACC pentru a se potrivi acestor modificări. Acestea includ orientările SIDA 2013 și sindromul coronarian acut (ACS) 2013, dar și orientările privind colesterolul din 2013, care au stabilit utilizarea statinelor cu intensitate ridicată la pacienții cu boală cardiovasculara aterosclerotică documentată, ca nou standard de îngrijire, și se reflectă într-o măsură de performanță revizuită in infarctul miocardic acut.
Noul set de măsuri privind calitatea și performanța a fost publicat la 21 septembrie 2017 în Jurnalul Colegiului American de Cardiologie și a fost dat în circulație: Calitatea și rezultatele cardiovasculare și include 24 de măsuri (17 de performanță și 7 de calitate). Dintre acestea, patru masuri de performanța și șapte măsuri de calitate sunt complet noi.
Cele patru noi măsuri de performanță sunt:
- Angiografia imediată pentru stoparea cardiacă out-of-spital resuscită la pacienții cu STEMI.
- Testarea neinvazivă de stres înainte de evacuare la pacienții tratați conservator.
- Evaluarea timpurie a troponinei cardiace, în termen de 6 ore de la sosire.
- Participarea la un registru regional sau național acut de MI.
Cele șapte noi măsuri de calitate sunt:
- Rata de stratificare a riscului pentru pacienții cu NSTEMI.
- Strategia invazivă timpurie, în decurs de 24 de ore, la pacienții cu NSTEMI cu risc crescut.
- Hipotermie terapeutică pentru pacienții cu STAT cu comatoză cu stop cardiac în afara spitalului.
- Aldosteron antagonist la descărcarea de gestiune.
- Utilizarea inadecvată în spital a AINS.
- Formularea necorespunzătoare a prasugrelului la externarea la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral anterioară sau TIA.
- Formularea necorespunzătoare a aspirinei cu doză mare cu ticagrelor (Brilinta / Brilique, AstraZeneca) la descărcarea de gestiune.
"Ne-am propus sa avem masuri simple, masurabile si actionabile, insa multe masuri aveau intricaciile si provocarile lor", a spus Jneid.
Strategia invazivă timpurie în cazul pacienților cu NSTEMI cu risc crescut poate fi dificilă deoarece reduce în mod predominant ischemia recurentă, mai degrabă decât recurentele IM sau decesul și creează o povară logistică asupra laboratoarelor de cateterizare cardiacă, mai ales în timpul weekend-urilor. În plus, poate fi dificil să se determine cine prezintă riscuri mari, deoarece stratificarea obiectivă a scorurilor de risc - acum adăugată ca măsură de calitate - nu este, de obicei, disponibilă în registrele curente, a afirmat el.
O altă provocare potențială de punere în aplicare este măsura de performanță revizuită pentru prescrierea inhibitorului receptorului P2Y12 la externare pentru pacienții cu STEMI și NSTEMI, deoarece construcția este un pic complexă, a remarcat Jneid. Acesta include pacienții tratați cu PCI (angioplastie cu stent) și medical și adaugă ticagrelor și prasugrel la clopidogrel, singurul inhibitor de P2Y12 prezent in recomandarile din 2008. Dar în timp ce toate cele trei medicamente pot fi utilizate la pacienții cu PCI/stentați, numai clopidogrelul și ticagrelor sunt utilizați la pacienții tratați medical, iar aproximativ un sfert nu beneficiaza în prezent, în pofida unor dovezi și recomandări puternice.
În cele din urmă, prescripția de antagonist al aldosteronului (spironolactona, eplerenona) cronic in doza mica la externare poate fi controversată deoarece "această măsură este susceptibilă să prezinte o povară semnificativă de abstractizare și poate fi relevantă doar pentru o mică parte din pacienții cu infarct miocrdic acut, având în vedere criteriile elaborate de includere / excludere în studiul EPHESUS" a spus Dr. Jneid.
Dr. Gregg Fonarow (Universitatea Ronald Reagan din California, Los Angeles Medical Center), președintele grupului de lucru privind măsurile de performanță, a declarat: "Datele pentru antagoniștii de aldosteron la externare sunt foarte puternice, are recomandare de clasa I in ghiduri, dar a fost o dezbatere în legătură cu provocările asigurarii unei monitorizari adecvate a nivelului de potasiu al serului și dacă ar putea exista o recuperare în fracția de ejecție a ventriculului stâng. Au existat o mulțime de discuții și considerații, deoarece acestea au intrat in discuțiile publice dacă ar trebui să fie masuri de performanță sau de calitate.
In cele din urma ne-am hotarat sa fie o masura de calitate, dar atunci cand exista o reducere de 15% la 25% a mortalitatii cu acest medicament si exista diferente mari in variatie, de ce nu a fost din start o masura de performanta.“
S-au retras din setul din 2008 o serie de măsuri concentrate în principal pe dozarea inițială excesivă a heparinei, enoxaparinei, abciximabului, ebtifibatidei și tirofibanului (preparate disponibile pe piata americana), precum și o apreciere a administrarii statinei pentru nivelul LDL-colesterolului, reflectând din nou liniile directoare in tulburarile lipidice.
In timp ce masurile sunt solicitante, Jneid a spus, furnizorii de servicii medicale si institutiile ar trebui sa depuna eforturi pentru a pune in aplicare toate aceste masuri, ele avand argumente solide si verificate. Ele pur si simplu vor imbunatati ingrijirea pacientilor si rezultatele si cred ca au stabilit noul standard de ingrijire pentru atac de cord la inceputul Secolul XX."
Fonarow a spus: "Cel mai util în opinia mea, este efortul de a forța îmbunătățirea calității. Aveți date exacte, în timp real despre majoritatea măsurilor, pentru clinicieni, pentru a putea judeca unde oportunitățile se îmbunătățesc".
Comentând pentru theheart.org | Medscape Cardiology, Dr. Frederick Masoudi (Universitatea din Colorado, Denver), a declarat intr-un e-mail ca aceste masuri vor fi utile in sprijinirea eforturilor de a furniza asistenta medicala contemporana bazata pe dovezi la pacientii cu IM, dar ca masurile de proces, cum ar fi cele incluse in document În timp ce este necesar - nu sunt în mod necesar suficiente pentru a obține îngrijirea de cea mai bună calitate.
"Măsurile de proces sunt în multe cazuri" depășite ", unde performanța este, în general, excelentă, cum ar fi furnizarea de aspirină", a spus el.
"Mai mult, măsurile de proces se aplică numai segmentelor uneori mici ale populației care îndeplinesc criteriile de eligibilitate."
De asemenea, pacienții se pot îngriji mult mai puțin de tratamentele pe care le primesc și mai mult de rezultatele obținute de îngrijirea lor. Din aceste motive, trebuie să ne concentrăm și pe măsuri valabile pentru evaluarea riscului rezultatelor pacientului ca complementare importante ale acestor măsuri pentru a optimiza îngrijirea din pacienții cu MI."
In cele din urma, el a adaugat, in ceea ce priveste masurile de supradozare, s-ar putea sa pleda in institutia mea ca sa continuam supravegherea dozarii medicamentelor, fiindca acest lucru este cunoscut a fi un domeniu de permanenta imbunatatire la nivel national.
Puteți urmari pe Patrice Wendling pe Twitter: @pwendl.
 | Daniel GaneaMedic la ConsultatiiLaDomiciliu.ro |
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu.
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:
